| Додаток Д |
Форма акта-заборони
(підприємство магістрального трубопровідного транспорту) | |
| Кому___________________________________ |
АКТ - ЗАБОРОНА
____від__________________________200__р.
Відповідно до Правил охорони магістральних трубопроводів і з метою запобігання пошкодженню та руйнуванню лінійної частини магістрального трубопроводу, кабельної лінії електропередачі (технологічного зв'язку), що може призвести до нещасних випадків, пошкодження технологічного обладнання_________________________________________________
(назва експлуатуючої організації)
забороняєвиконання будівельно-монтажних і земельних робіт на ділянці магістрального трубопроводу ________________________________________________________________________________________
(назва магістрального трубопроводу, межі охоронної зони)
Ескіз заборонної зони наведено на зворотному боці цього акту.
Причина заборони________________________________________________________________
Дозвіл на виконання робіт необхідно отримати в
_________________________________________________________________________________________
(назва експлуатуючої організації трубопроводу, адреса, номер телефону)
Акт склав представник експлуатуючої організації: _________________________________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
"____" 200__р.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РОЗПИСКА
про отримання акта-заборони від 200__р. N____
на виконання робіт у зоні_________________________________________________
Акт-заборону отримав і про відповідальність за порушення Правил охорони магістральних трубопроводів та Правил безпечного виконання робіт в охоронних зонах магістральних та міжпромислових трубопроводів попереджений.
"___"_______________200__р.
_________________________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали) назва організації________________________________________________________________________
адреса___________________________________________________________________________
номер телефону___________________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(зворотний бік акта-заборони)
Ескіз
заборонної зони для проведення робіт поблизу
__________________________________________________________
(назва трубопроводу)
Примітка. На ескізі зазначаються магістральні (міжпромислові) трубопроводи, кабельні лінії, прив'язка до місцевості: доріг, будівель, споруд; напрямки горизонту та населених пунктів та інше. Червоним або іншим кольором позначають межі та розміри заборонної зони.
Ескіз виконав_______________________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ініціали)
"___"_________________200__р
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(лінія відривання)