| Додаток Б |
Форма акту уточнення розміщення магістрального (міжпромислового)
трубопроводу та його споруд
АКТ N______
уточнення розміщення магістрального (міжпромислового)
трубопроводу та його споруд
___________________________________________________________________________________________
(назва трубопроводу)
від "____" _______________200__р.
Ми, які нижче підписалися, склали цей акт про те, що під час уточнення траси магістрального (міжпромислового) трубопроводу_________________________________________________
(назва)
виконано шурфів у кількості ______________ шт., встановлено розпізнавальні та попереджувальні покажчики магістрального (міжпромислового) трубопроводу. Представник експлуатуючої організації повинен бути присутнім під час виконання робіт____________________________________________________________
(зазначити дату і годину)
Межами робочого місця і умовами безпечного виконання робіт визначено
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Уточнення траси магістрального трубопроводу та його споруд проводилось згідно з дозволом від ______________200__р. N _______на виконання робіт поблизу діючого трубопроводу.
Представник експлуатуючої організації______________________________
(посада, підпис, прізвище, ініціали)<>rb Представник Підрядника__________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ініціали)
"___"_____________200__ р.
| Додаток В |
Форма дозволу на виконання земляних робіт в охоронній зоні
кабельної лінії
__________________________________________________________________
(підприємство магістрального трубопровідного транспорту)
| Затверджую (посада, прізвище, ім'я по батькові) (підпис) |
ДОЗВІЛ N
____від______________200__р.
на виконання земляних робіт в охоронній зоні
кабельної лінії
____________________________________________________________
(назва кабельної лінії)
Дозвіл виданий__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(кому, повна назва організації, її адреса та номер телефону)
на виконання робіт з____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(назва робіт)
Підстава видачі дозволу_____________________________________________
(лист-клопотання, проект виконання робіт тощо)
Місце виконання робіт_______________________________________________
________________________________________________________________________________
(найменування об'єкта трубопроводу, його технічна характеристика км або пк траси)
Термін виконання робіт:
Початок: дата______________, год._________________________
Закінчення: дата____________, год.__________________________
Відповідальним за виконання земляних робіт згідно з розпорядженням
(листом)________________________, призначений_____________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(назва організації, прізвище, ім'я, по батькові, посада, місце роботи, номер телефону, домашня адреса)
- Умови виконання робіт: Роботи виконуються ручним способом на ділянках в охоронній зоні кабельної лінії (по 1-2 метру з обох боків від кабелю або крайніх кабелів)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(км або пк і позначення ділянок роботи)
Роботи виконуються із застосуванням землерийних механізмів на ділянках поза охоронною зоною____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(км або пк і позначення ділянок роботи)
з контрольним шурфуванням кабелю_________________________________________________________
(назва кабельних ліній)
Шурфування кабелю виконується силами Замовника (Підрядника) під наглядом
представника_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(назва експлуатуючої організації який викликається телефонограмою (номер телефону______________)
не пізніше ніж за три робочих дні до початку виконання робіт. За результатами шурфування складають акт уточнення траси ліній.
Роботи з відкопування кабелю без представника експлуатуючої організації не проводити, а у разі виявлення кабелю земляні роботи припинити і негайно по відомити диспетчера експлуатуючої організації за телефоном N______________або аварійну службу за телефоном N___________________.
Для запобігання нещасним випадкам до виявленого кабелю не торкатися, не пересувати і не засипати його.
Під час виконання робіт ручним способом застосовувати ломи, кайла, відбійні молотки дозволяється тільки для розроблення верхнього покриття. Роботи у мерзлому ґрунті дозволяється виконувати з відігріванням ґрунту за вказівкою експлуатуючої організації________________________________ _____________________________________________________________________
Відкопування кабелів у місцях перетину проводиться у присутності представника ________________________________________.
Відкопані кабелі за вказівкою і під наглядом представника _____________________ захищаються коробами і надійно закріплюються. Ці роботи виконуються тією ж організацією, що й земляні. Спеціальні умови виконання робіт________________________________ _________________________________________________________________________________________
З правилами виконання робіт у межах охоронних зон ліній електропередачі (зв'язку), порядком погодження з діючими кабелями і щодо відповідальності за порушення Правил охорони магістральних трубопроводів і Правил охорони електричних мереж (Правил охорони ліній зв'язку ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.
Відповідальний за виконання робіт____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(посада, підпис прізвище та ініціали)
Дозвіл видав___________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали) - Допуск до робіт
З відповідальним за виконання робіт_______________________________
_________________________________________________________________________________________
(прізвище та ініціали відповідального)
на місці їх виконання проведено інструктування з правил техніки безпеки під час робіт в охоронних зонах кабельних ліній, зазначені траси кабелів і безпечна зона виконання робіт обмежена попереджувальними плакатами і розпізнавальними знаками.
За результатами шурфування складено акт від_____________N_________ уточнення траси кабельної лінії.
Допуск здійснив і виконання робіт дозволив:
Представник експлуатуючої організації
_________________________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)
Роботи розпочав:
Відповідальний за виконання земляних робіт______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(посада,назва організації, підпис, прізвище та ініціали) Дата__________________год.____________________________ - Продовження робіт
Дозвіл продовжено без зміни умов виконання :робіт з_____________200_р.
до_____________200_р.______________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)
Дозвіл продовжено без зміни умов виконання :робіт з_____________200_р.<> до_____________200_р.______________________________________
(прізвище та ініціали)
Складений у двох примірниках
1-й примірник - для __________________________________________
(назва організації, яка виконує роботи)
2-й примірник - для __________________________________________
(назва експлуатуючої організації) - Закінчення робіт Роботи повністю закінчено, загородження, встановлені виконавцем, знято _________________________________________________________________________________________
(навести перелік робіт: відновлено стан загороджень,
_________________________________________________________________________________________
майданчиків; грунт розрівняно, сміття вивезене тощо)
Відповідальний за виконання робіт_______________________________________
Представник експлуатуючої організації___________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
"___"_________200__р.