Правила безопасной эксплуатации теплоиспользующих установок - Приложение III-IV

Приложение I I I
(печатается на плотной бумаге)
Организация, предприятие________________________________________

УДОСТОВЕРЕНИЕ №

Тов.____________________________________________________________

Допущен к обслуживанию в качестве ______________________________________

Основание: Протокол квалификационной комиссии
№______                     от « __ »                                         197__ г.

м. п.                                Председатель комиссии __________________________

                                                                                         (подпись)

(На обороте)
Результат проверки знаний ПТЭ, ПТБ и инструкции

Приложение I V

Предприятие __________________________________________________
цех (участок  ) _______________________________________________________

Н А Р Я Д

Производителю работ, наблюдаюшему _____________________________
(фамилия, инициалы)
поручается __________________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
условия производства работы __________________________________________
____________________________________________________________________
(перечисляются  необходимые  мероприятия  по  подготовке  рабочих  мест  и  меры
____________________________________________________________________
безопасности,  и  том  числе  и  подлежащие  выполнению  оперативным  персоналом
других цехов)
Особые условия _______________________________________________
____________________________________________________________________

Начапо работы  ___  час __  мин __  дня __ мес ________ 197____г.

Окончание работы ___  час __  мин __  дня __ мес ________ 197____г.

Ответственным руководителем назначается ____________________ ____
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Наряд выдан ___________  дня __ ________________мес  197____г.
____________________________________________________________________.
(должность, фамилия, подпись)
Состав бригады______________________________________________ чел.
(без производителя работ)
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, разряд)
Ответственный руководитель _____________________________________
(фамилия, подпись)
Условия производства работы выполнены
_____  час ______  мин _______  дня ________ мес    197____г.

Остается в работе _______________________________________________
_____________________________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи места работы и находящееся под напряжением,.
_____________________________________________________________________
давлением, высокой температурой, взрывоопасное и т. п.)
Допускаюший ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
(должность, фамилия. подпись, дата)

Оперативный персонал других цехов: ______________________________
_____________________________________________________________________
(название цеха, должность, фамилия, подпись)
Рабочее место и условия работы проверены. Бригада с мерами безопасности ознакомлена и к работе допущена.
Ответственный руководитель _____________________________________
(подпись и дата)
Производитель работ ____________________________________________
(подпись и дата)
Изменение состава бригады

 Оформление ежедневного допуска к работе, окончание работы, перевода на другое рабочее место.

Работа по наряду полностью окончена
___________час.__________ мин___________ дня _________мес 197 г.

Производитель работ ______________________________________
( подпись)
Ответственный руководитель _______________________________
(подпись)
Рабочие места осмотрены, наряд закрыт
___________час.__________ мин___________ дня _________мес 197 г.

Допускающий _____________________________________________
(подпись)