Приложение 2
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО
РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
_____________________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)
УТВЕРЖДЕНО:
Гл. инженер__________
НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности
от ________________ 200 г.
1.НАРЯД
1.Ответственному исполнителю работ ___________________________________________________
с бригадой в составе ____ человек произвести следующие работы:
____________________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
2. Необходимы для производства работ:
материалы ___________________________________________________________________________
инструменты _________________________________________________________________________
защитные средства ____________________________________________________________________
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности: ______________
_____________________________________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства по обеспечению безопасности труда)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4. Особые условия _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Начало работы в ______ ч ______ мин ______________ 200 г.
Окончание работы в _____ ч _____ мин ______________ 200 г.
Режим работы _______________________________________________________________________
(одно-, двух-, трёхсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается _________________________________________
(должность, ф.,и.,о., подпись)
_______________________________________________________________________________________________________
7. Наряд-допуск выдал __________________________________________________________________
(должность, ф.,и.,о., подпись)
8. Наряд-допуск приняли:
ответственный руководитель работ________________________________________________________
(должность, ф.,и.,о., подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы:____
_______________________________________________________________________________________
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка *)
_______________________________________________________________________________________
(должность, ф.,и.,о., подпись)
* Пункт следует заполнять только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке)
действующего предприятия.
ll. ДОПУСК
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями ___________
______________________________________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели:
ответственный руководитель работ _______________________________________________________
(дата, подпись)
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)* ______________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:
Фамилия, имя, отчество | Профессия, разряд | Дата | Подпись, прошедшего инструктаж |
|
|
|
|
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам______________________________________________________
(должность, ф.,и.,о., допускающего к работе представителя
действующего предприятия, дата и подпись*)
Ответственный руководитель работ _______________________________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ ________________________________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в ____ ч ____ мин _________________ 200 г.
Ответственный руководитель работ _______________________________________________________
(дата, подпись)
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ____ ч ____ мин ________________ 200 г.
Ответственный исполнитель работ _______________________________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия* ___________________________________________
(дата, подпись)
* Пункт следует заполнять только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке)
действующего предприятия.
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й – у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трёх экземплярах (3-й экземпляр выдаётся ответственному лицу действующего предприятия).