Дата видачі "___" ____________ 20__ року.
_____________________________________________________________________________________.
(назва споруди - житловий будинок, гараж, дачний будинок тощо)
1. Місцезнаходження об'єкта замовника
_____________________________________________________________________________________.
(назва населеного пункту, вулиці, № ділянки у кварталі індивідуальної забудови)
2. Величини прогнозованого навантаження потужністю _______ кВт, у тому числі для: |
стаціонарної електричної плити
електричного підігріву води
опалення приміщень | ______ кВт,
______ кВт,
______ кВт. |
3. Напруга ___________ В.
(220, 380)
4. Джерело електропостачання: __________________________________________________________.
(ТП, власник ТП, блок-станція)
_____________________________________________________________, опора № ________________.
(диспетчерська назва ЛЕП)
5. Точка підключення: __________________________________________________________________.
(відповідно до межі експлуатаційної відповідальності)
6. Вимоги до влаштування заземлення та захисних заходів електробезпеки в точці підключення:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
7. Розрахунковий облік електричної енергії: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(вимоги до влаштування обліку - розташування, тип засобу обліку, монтаж дооблікового автомата тощо)
8. Влаштування захисту від пошкоджень та обмеження дозволеної потужності:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(тип дооблікових та післяоблікових автоматів з зазначенням допустимих величин струмів вимкнення пристроїв,
пристрій захисного вимкнення, монтаж контуру заземлення, виконання силової електропроводки в
3-провідному виконанні тощо)
9. Перелік документів, які необхідно надати для підключення: _________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(протоколи випробування електропроводки та заміру контуру заземлення, акти прихованих робіт,
сертифікат на опори тощо)
10. Інші вимоги, передбачені законодавством України: _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
11. Акт допуску на підключення оформити в _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________. |
Головний інженер (інженер РЕМ) | __________[______
(підпис) | ______________________________
(прізвище та ініціали) |
Виконавець _______________
(посада) | ________________
(підпис) | ______________________________
(прізвище та ініціали) |