| Додаток А |
Форма дозволу (згоди) на виконання робіт в охоронній зоні об'єкта магістрального
(міжпромислового) трубопроводу
______________________________________________________________________
(підприємство магістрального трубопровідного транспорту)
| Затверджую (посада, прізвище, ім'я по батькові) (підпис) |
ДОЗВІЛ (ЗГОДА) N
____від______________200__р.
на виконання робіт в охоронній зоні
об'єкта магістрального (міжпромислового) трубопроводу
______________________________________________________
(назва трубопроводу)
Дозвіл виданий_______________________________________________
______________________________________________________________________________
(кому, повна назва організації, її адреса та номер телефону)
на виконання робіт з________________________________________________
(назва робіт)
Підстава видачі дозволу________________________________________
(лист-клопотання, проект виконання робіт тощо)
Місце виконання робіт_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(найменування об'єкта трубопроводу, його технічна характеристика км або пк траси)
Термін виконання робіт:
Початок: дата______________, год._____________ ____________
Закінчення: дата______________, год._____________
Відповідальним за виконання робіт згідно з
розпорядженням (листом)___________________________________,
призначений_______________________________________________________
(назва організації)
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, місце роботи, номер телефону, домашня адреса)
- Умови виконання робіт: Земляні роботи виконуються ручним способом на ділянках в охоронній зоні магістрального або міжпромислового трубопроводу (по 2 метри з обох боків від нафтогазопроводу або крайніх нафтогазопроводів)_____________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(км або пк і позначення ділянок роботи)
Роботи виконуються із застосуванням землерийних механізмів
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(км або пк і позначення ділянок роботи)
з контрольним шурфуванням трубопроводу___________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(назва магістрального трубопроводу)
Шурфування трубопроводу виконується силами Підрядника під наглядом представника
______________________________________________________________________________
(назва експлуатуючої організації)
який викликається телефонограмою (номер телефону_________________) не пізніше ніж за три робочих дні до початку виконання робіт.
За результатами шурфування складають акт уточнення траси трубопроводу.
Роботи з відкопування трубопроводу без представника експлуатуючої організації не проводити, а у разі виявлення трубопроводу земляні роботи припинити і негайно повідомити диспетчера експлуатуючої організації за телефоном N ______________або аварійну службу за телефоном N_____________.
Під час виконання робіт ручним способом застосовувати ломи, кайла, відбійні молотки не дозволяється.
Спеціальні умови виконання робіт______________________________________________
______________________________________________________________________________
З правилами виконання робіт у межах охоронних зон магістральних та міжпромислових трубопроводів і щодо відповідальності за порушення Правил охорони магістральних трубопроводів ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.
Відповідальний за виконання робіт_____________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(посада, підпис,прізвище та ініціали)
Дозвіл видав__________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали) - Допуск до робіт
З відповідальним за виконання робіт____________________________
______________________________________________________________________________
(прізвище та ініціали відповідального)
на місці їх виконання проведено інструктування з правил охорони праці під час робіт в охоронних зонах магістральних (міжпромислових) трубопроводів, зазначені траси трубопроводів і безпечна зона виконання робіт обмежена попереджувальними плакатами і розпізнавальними знаками.
За результатами шурфування складено акт від_______________№__________ уточнення траси магістрального (міжпромислового) трубопроводу.
Допуск здійснив і виконання робіт дозволив:
Представник експлуатуючої організації____________________________
______________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)
Роботи розпочав:
Відповідальний за виконання земляних робіт_______________________
______________________________________________________________________________
(посада, назва організації, підпис, прізвище та ініціали)
Дата_____________ год.______________________________ - Продовження робіт
Дозвіл продовжено без зміни умов виконання робіт з
_________________200__ р. до______________ 200_ р.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)
Дозвіл продовжено без зміни умов виконання робіт з
_________________200__ р. до______________ 200__ р.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)
Складений у двох примірниках
1-й примірник - для___________________________________________
______________________________________________________________________________
(назва організації, яка виконує роботи)
2-й примірник - для___________________________________________
(назва експлуатуючої організації) - Закінчення робіт Роботи повністю закінчено, загородження, встановлені виконавцем, знято ______________________________________________________________________________
(навести перелік робіт: відновлено стан загороджень, майданчиків;
грунт розрівняно, сміття вивезене тощо)
Відповідальний за виконання робіт______________________________
Представник експлуатуючої організації__________________________
_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
"____"_______________________200 _р.